Si vous n’avez pas de code postal ou zip, entrez 00000. S’il n’y a pas d’État ou de région, saisissez XX.

Informations sur la signature numérique : Je certifie par la présente que les déclarations ci-dessus sont vraies et correctes au meilleur de ma connaissance. Je comprends qu’une fausse déclaration peut me disqualifier. Pour votre commodité, vous pouvez maintenant signer électroniquement ce document en cochant la case ci-dessous et en tapant votre nom sur la ligne de signature ci-dessus. Si vous ne souhaitez pas utiliser E-sign, imprimez simplement le formulaire, signez et imprimez votre nom et envoyez-le par e-mail ci-dessus. Votre signature électronique dactylographiée avec le symbole /s/ est considérée comme légale en vertu de la loi fédérale sur la signature électronique. Après avoir coché la case, cliquez sur soumettre.