01 — Nom de famille selon vos pièces *
Prénom(s) selon vos pièces *
Téléphone de contact
Code enseignant UGOC, s’il est connu
Département / faculté / programme principal *
Campus / site(s) d’enseignement
Année académique / période couverte *
Situation déclarée à la date du (jour/mois/année) *
Autres noms, variantes ou différences de graphie à expliquer
02 — Date du premier engagement à l’UGOC
Date de début de l’engagement actuel
Date de fin, si prévue ; sinon « non prévue »
Référence du contrat / acte, si connue
Quotité chiffrée prévue : %, heures et période
Charge totale prévue au contrat : unité et période
Observations : statut, congé, suspension, départ, changement et date d’effet
Autres diplômes, certifications, équivalences ou formations en cours : préciser le statut et les preuves
04 — Enseignement 1 — Code du cours et intitulé exact
04 — Enseignement 1 — Programme, niveau et diplôme préparé
04 — Enseignement 1 — Période / semestre et année
04 — Enseignement 1 — Site, groupes et nombre de groupes
04 — Enseignement 1 — Modalité : présentiel / distance / hybride
04 — Enseignement 1 — Part du cours assurée personnellement
04 — Enseignement 1 — Heures PRÉVUES : CM, TD, TP, autres, total ; durée d’une heure en minutes
04 — Enseignement 1 — Heures RÉALISÉES à la date d’arrêté : CM, TD, TP, autres et total
04 — Enseignement 1 — Syllabus, preuve de suivi ; cours partagé, répétitions et activités à distance : expliquer la règle de calcul
04 — Enseignement 2 — Code du cours et intitulé exact
04 — Enseignement 2 — Programme, niveau et diplôme préparé
04 — Enseignement 2 — Période / semestre et année
04 — Enseignement 2 — Site, groupes et nombre de groupes
04 — Enseignement 2 — Modalité : présentiel / distance / hybride
04 — Enseignement 2 — Part du cours assurée personnellement
04 — Enseignement 2 — Heures PRÉVUES : CM, TD, TP, autres, total ; durée d’une heure en minutes
04 — Enseignement 2 — Heures RÉALISÉES à la date d’arrêté : CM, TD, TP, autres et total
04 — Enseignement 2 — Syllabus, preuve de suivi ; cours partagé, répétitions et activités à distance : expliquer la règle de calcul
exact finale —
Liste des autres annexes et nombre de pages ou fichiers à remettre
Informations incertaines, pièces manquantes, explications et échéance de transmission proposée
Nom et prénom du déclarant *
Lieu et date de la déclaration *